Angepinnt Anteilige Kostenübernahme durch die KK

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    • Anteilige Kostenübernahme durch die KK

      § 52 SGB V – Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden
      Nach § 52 Abs. 2 SGB V hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen, wenn diese sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme zugezogen haben. Ferner ist das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurück zu fordern. Die Spitzenverbände der Krankenkassen hatten hierzu bereits in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben vom 9. März 2007 ausgeführt, dass bei der Frage der Angemessenheit der versichertenbezogenen Kostenbeteiligung insbesondere die Leistungsaufwendungen, die finanzielle Leistungsfähigkeit und Unterhaltspflichten zu berücksichtigen sind.

      Im Interesse einer einheitlichen Kassenpraxis haben die Spitzenverbände der Krankenkassen im Januar 2008 allgemein anwendbare Hinweise für die Umsetzung des § 52 Abs. 2 SGB V erarbeitet.

      Dabei ist zu beachten, dass jeder Fall nach § 52 Abs. 2 SGB V individuell zu regeln ist. In diesem individuellen Rahmen trifft die Krankenkasse ihre Ermessensentscheidung. Ungeachtet der damit verbundenen Schwierigkeiten empfehlen die Spitzenverbände dringend, dass die Versicherten von ihrer Krankenkasse über den zu erwartenden Kostenanteil informiert werden.
      Hinsichtlich dieses Kostenanteils halten es die Spitzenverbände für vertretbar, dass von den Versicherten grundsätzlich ein 50 %iger Eigenanteil an den Behandlungs- und Nebenkosten gefordert wird, soweit nicht auf Grund der der Krankenkasse bereits bekannten Verhältnisse ein anderer Prozentsatz angemessen erscheint.

      Bedarf es einer anderen Entscheidung über die Höhe des Eigenanteils des versicherten, kann diese unter Berücksichtigung der nachstehenden Hinweise getroffen werden.

      1.)
      Bestimmung einer kalenderjährlichen (nicht behandlungsbezogenen) Zumutbarkeitsgrenze für außergewöhnliche Belastungen entsprechend § 33 Abs. 3 EStG. Dementsprechend beträgt die jährliche Zumutbarkeitsgrenze bei einem Einkommen von

      a) bis 15.340,00 €
      5 % des Einkommens bei Alleinstehenden ohne Kinder
      4 % des Einkommens bei Verheirateten ohne Kinder
      2 % des Einkommens bei Versicherten mit 1 oder 2 Kindern
      1 % des Einkommens bei Versicherten mit 3 oder mehr Kindern

      b) über 15.340,00 € bis 51.130,00 €
      6 % des Einkommens bei Alleinstehenden ohne Kinder
      5 % des Einkommens bei Verheirateten ohne Kinder
      3 % des Einkommens bei Versicherten mit 1 oder 2 Kindern
      1 % des Einkommens bei Versicherten mit 3 oder mehr Kindern

      c) über 51.130,00 €
      7 % des Einkommens bei Alleinstehenden ohne Kinder
      6 % des Einkommens bei Verheirateten ohne Kinder
      4 % des Einkommens bei Versicherten mit 1 oder 2 Kindern
      2 % des Einkommens bei Versicherten mit 3 oder mehr Kindern

      2.)
      Eine fallbezogene Deckelung der Zumutbarkeitsgrenze erfolgt nicht.

      3.)
      Bei der Ermittlung des maßgeblichen Einkommens wird entsprechend § 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V das Einkommen des Mitgliedes und ggf. des Ehegatten bzw. Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes und der haushaltsangehörigen Kinder zugrunde gelegt, welches auch bei der Anwendung der Härtefallregelung des § 62 SGB V zu berücksichtigen ist. Demgemäß werden auch Leistungen nach dem SGB II und dem SGB XII in ihrer tatsächlichen Höhe berücksichtigt (§ 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V bleibt unbeachtlich). Eine Ermittlung und Berücksichtigung von evtl. Vermögen erfolgt nicht. Zum Ansatz gelangt das Vorjahreseinkommen, sofern nicht bei negativer Entwicklung das aktuelle Einkommen zu ermitteln und heranzuziehen ist.

      Hinsichtlich des Versagens bzw. der Rückforderung von Krankengeld haben sich die Spitzenverbände für eine Anlehnung an § 54 Abs. 4 SGB I ausgesprochen, d. h., das Krankengeld kann oberhalb der Pfändungsfreigrenze versagt bzw. zurückgefordert werden; bei im gleichen Monat bezogenen anderen Einkünften wie z. B. Arbeitsentgelt ggf. also in voller Höhe.
      Lieben Gruß
      Petzi :herz


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    • Hallo Petzi,

      ist das auch für den Fall der Fälle gemeint wenn z.B. nach 5 Jahren wegen einer KF die Implantate raus müssen?

      Sagen wir mal ich verdiene im Jahr 12.000€
      Bin unverheiratet, 1 Kind.

      Dann zahle ich 2% von 12.000€ dazu für die Entfernung?

      Liege ich richtig oder bin ich voll vorbei?
      :)
    • Original von jessica1987
      Hallo Petzi,

      ist das auch für den Fall der Fälle gemeint wenn z.B. nach 5 Jahren wegen einer KF die Implantate raus müssen?

      Sagen wir mal ich verdiene im Jahr 12.000€
      Bin unverheiratet, 1 Kind.

      Dann zahle ich 2% von 12.000€ dazu für die Entfernung?

      Liege ich richtig oder bin ich voll vorbei?


      Schreibe bitte mal hierzu, Dr, Bachtiari per PN an, er kann dir das genau erklären. Von ohm ist auch diese Liste :)
      Lieben Gruß
      Petzi :herz


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